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Massas anexias complexas compreendem um grupo de doenças ou tumores que apresentam textura heterogênea, frequentemente mistas à ultra-sonografia. Este aspecto da massa leva a situações de difícil interpretação induzindo o examinador a erros diagnósticos, colocando-o em cheque frente ao paciente e ao médico solicitante do exame.
A correlação clínica com os demais achados laboratoriais é fundamental com o propósito de melhorar a sensibilidade diagnóstica da ultra-sonografia. Assim, a utilização de outros métodos por imagem pode ser necessária em algumas situações específicas.
O nosso objetivo é orientar da melhor forma possível o ecografista frente a estes casos, e ao mesmo tempo mostrar os principais dilemas que envolvem também o clínico ou cirurgião da paciente ao receber um relatório com o diagnóstico de “massa complexa”.
Dilemas para o Clínico
A Massa Complexa é Benigna ou Maligna?
O termo complexo pela própria semântica da palavra induz no primeiro momento o clínico e a paciente a acreditarem que a massa possa ser maligna ou de mau prognóstico. Não é da competência do ultra-sonografista dar essa resposta, mas ele deve utilizar todas as ferramentas disponíveis e oferecidas pelo método (USTV, Doppler colorido e pulsado, angiossonografia tridimensional, arquitetura tridimensional da massa) com o intuito de auxiliá-lo da melhor forma possível.
Devo solicitar algum outro exame de imagem?
Por exemplo: se a massa complexa é sugestiva de câncer ovariano, será necessário a realização de outros métodos por imagem (tomografia computadorizada, ressonância magnética, PET-CT) para melhor avaliar o comprometimento linfonodal1. Outros exames não-imaginológicos também serão muito importante neste caso como os marcadores tumorais (CA-125). Outro exemplo são os teratomas ovarianos pequenos, que podem necessitar da TC ou RM com a fase de supressão de gordura para o seu diagnóstico de certeza.
Laparoscopia ou Cirurgia Clássica?
As cirurgias minimamente invasivas tem substituído as clássicas nos dias atuais. Entretanto, o diagnóstico preciso, o melhor planejamento cirúrgico e terapêutico são indispensáveis para este objetivo2. O pré-operatório, o preparo emocional da paciente, o prognóstico são baseados no diagnóstico prévio que na maioria dos casos é feito quase de forma isolada com a US, no nosso meio. Iniciar a cirurgia por videolaparoscopia e ter que mudar de repente para uma cirurgia clássica ou laparoscopia de grande porte e complexidade, pode levar a iatrogenismos, com aumento da morbilidade para a paciente.
Importância da Interação Clínica e Imaginológica
O ecografista e o clínico devem falar a mesma linguagem
O trabalho em equipe auxilia muito na melhora da relação médico-paciente e evita o choque de opiniões. O ecografista ao relatar massa complexa deve primeiro conversar com o médico da paciente e evitar falar de forma precipitada com a cliente. Muito menos ainda entrar no mérito da conduta que é de competência e da hierarquia do clínico. O bom relacionamento aumenta a confiança e favorece o bem estar nestas situações de difícil manejo.
A relação com a paciente e médico solicitante deve obedecer os padrões que norteam a ética e a moral.
O pedido do exame deve conter o provável diagnóstico e o resumo clínico
Infelizmente, a maioria dos pedidos dos exames de ultra-sonografia, mesmo aqueles realizados em alguns centros de referência, não contém nenhum tipo de informação a respeito do paciente. O clínico deve entender que é fundamental para o examinador esta informação. Nem sempre o ecografista possui uma bagagem clínica no campo da Ginecologia, embora ele tecnicamente seja excelente e tenha condições de fazer o diagnóstico de certeza, desde que possa ser bem orientado. Muitas vezes a paciente tem familiares com câncer de ovário, portanto está no grupo de alto risco, tem CA-125 elevado, que reforça esta possibilidade e a presença de massa complexa ovariana pode ser interpretada de outra forma, ainda mais se a paciente é jovem.
O imaginologista deve ser o mais objetivo possível ao opinar
O relatório deve conter de forma detalhada a descrição da massa, seu aspecto textural, o padrão de vascularização, e a sua arquitetura e morfologia tridimensional (quando realizada). Entretanto, no momento de opinar o examinador deve com as suas próprias palavras e da forma mais objetiva possível colocar a sua percepção (“feeling”) diagnóstica. As massas suspeitas de malignidade são as que mais preocupam e o estudo histopatológico é fundamental, sempre à critério clínico.
Controle evolutivo
Muitas vezes, o controle evolutivo da massa para o diagnóstico de certeza será necessário. Um exemplo bastante comum desta situação é o diagnóstico diferencial entre o cisto hemorrágico funcional (CHF) e o cisto endometriótico. Após 3 a 4 semanas o CHF involui e o ovário apresenta-se com padrão textural normal, enquanto o cisto endometriótico não se modifica.Portanto, nestes casos o ecografista deve sugerir o controle evolutivo e justificar o motivo.
Definição
A massa complexa pode ser definida à ultra-sonografia do seguinte modo:
- Ecotextura heterogênea
- Padrão textural misto, predominatemente cístico na maioria das massas anexiais
- Conteúdo denso, pode ser ecogênico
- Sombra acústica posterior pode estar presente
- Padrão de vascularização variável ao Doppler em cores: as massas suspeitas de malignidade apresentam-se vascularizadas (mais frequente), enquanto nas benignas os vasos costumam estar ausentes.
A correlação clínica e laboratorial é indispensável, e neste tópico abordaremos os principais aspectos das seguintes massas anexiais complexas:
- Endometriose
- Cisto hemorrágico funcional
- Teratoma
- Carcinoma ovariano
- Leiomioma pediculado com degeneração cística
- Abscesso tuboovariano
- Massas não-ginecológicas
Quando Considerar Endometriose?
Sinais Clínicos
- Dismenorréia progressiva (78%)
- Dispareunia profunda (endometriose do septo retovaginal) 39%
- Dor pélvica crônica (32%) cíclica, difusa e intensidade variável
- Infertilidade
- Peso no baixo ventre (comprometimento dos ligamentos útero-sacros)
- Tenesmo e dificuldade de evacuar (comprometimento intestinal)
- Hematúria e disúria (comprometimento vesical)
- Perfil da paciente mais propensa à endometriose: Instabilidade emocional, estresse, raça branca, classe socio-econômica mais elevada, profissionais liberais (a maioria) vivendo em grandes centros urbanos.
Sinais Ultra-sonográficos
- Áreas hiperecogênicas, irregulares, muito pequenas, intra-ovarinas, de distribuição desordenada, que podem também comprometer as tubas e os ligamentos (focos de endometriose)
- Cisto com material denso, floconoso, intensos debris (cisto achocolatado ou endometrioma) é a forma mais comum3, descrita como imagem em bosque coberto pela neve4
- Focos ou áreas ecogênicas irregulares e a variação de ecogenicidade, são decorrentes de sangue fresco no interior do cisto (hemorragias de repetição)
- Cistos recentes e conteúdo mais fluído apresentam ecotextura hipoecogênica
- Cistos antigos com conteúdo denso apresentam ecotextura ecogênica
- Cistos podem atingir grandes dimensões (15 a 20cm) com componente sólido ou ecogenicidade mista (nestes casos o DD com carcinoma do ovário é muitas vezes difícil)
- O comprometimento do septo retovaginal ocorre na endometriose extra-genital (profunda), sendo o diagnóstico mais bem realizado por meio da ultra-sonografia transvaginal com preparo intestinal (USTVPI)5
- Discretos pontos ecogênicos brilhantes no peritônio que reveste a gônada e na superfície ovariana são sugestivos de endometriose superficial, mas podem ser evidenciados em processos fibróticos pós-operatório, seqüelas de doença inflamatória pélvica e depósitos de hemossiderina6
- Sinais sugestivos de processos aderênciais (inespecíficos): retroversoflexão (RVF) uterina fixa, limites imprecisos dos órgãos, hiperrefringência pélvica difusa, ovários medianizados.
- Líquido livre no fundo de saco de Douglas é achado inespecífico, mas ocorre em 30% dos casos.
- Espessamento focal da parede vesical (endometriose vesical é rara)
Doppler
- Ausência de fluxo no interior do cisto, exceto quando há septações.
- Fluxo discreto e disperso na periferia do ovário pode ser observado em 69% dos endometriomas7
- Os IR variam de alto (valor médio de 0,75) 4, sendo o intermediário o mais comum (valor médio de 0,59 e IP de 0,95) , até baixo (usualmente acima de 0,45)7.
- IR baixo com fluxo diastólico elevado parece estar presente quando existe hemorragia, durante a fase menstrual do ciclo. Assim, preferentemente o exame deve ser realizado na fase folicular tardia do ciclo8.
Considerar como muito provável
Sinais Ultra-sonográficos
- Formações císticas com muitos debris
- Aspecto floconoso, denso e relativamente homogêneo (Fig.1)
- Indica hemorragia antiga
Considerar como provável
Sinais Ultra-sonográficos
- Áreas com aumento da ecogenicidade no parênquima sem sombra acústica posterior, heterogênea massa (Fig. 2)
- Debris – aspecto denso
- Indica hemorragia antiga e/ou de repetição
 
Considerar como provável
Sinais Ultra-sonográficos
- Áreas ecogênicas (maior intensidade) discretas dispersas na parede do cisto, que não formam sombra acústica posterior (Fig. 3)
- Presença de debris (densidade variável)
- Indica processo cicatricial, implantes superficiais
Quando Considerar Cisto Hemorrágico Funcional?
Sinais Clínicos
- Dor no meio do ciclo (mittelchmerz) devido a irritação peritonial9
- Amenorréia pode ocorrer no caso da paciente engravidar
Sinais Ultra-sonográficos
- Cistos que raramente são anecogênicos, mas com freqüência exibem ecos internos de baixo nível e que se encontram dentro do parênquima ovariano4
- Cisto de paredes levemente espessadas e irregulares
- Massa complexa, heterogênea, predominantemente ecogênica (hemorragia aguda)
- Cisto complexo com algumas septações significa que a hemorragia ocorreu há algum tempo e está em fase de resolução4
Doppler
- Anel vascular ou halo de fogo por meio do Doppler colorido de amplitude (sinal típico dos cistos funcionais)4
- IR de baixa resistência (média 0,46) mas nunca inferior a 0,40.
Considerar como provável
Sinais Ultra-sonográficos
- Retináculo – hemorragia recente
- Traves laminares finas – hemorragia recente
- Imagens ecogênicas (sólidas) na parede são coágulos (Fig. 4)
- Doppler colorido: anel vascular (Fig. 5)
- Doppler pulsado: fluxo de baixa impedância
Fase aguda: traves ecogênicas formam um retináculo
Fase de resolução: traves ecogênicas não formar um retináculo
 
Quando Considerar Teratoma?
Sinais Clínicos
- Assintomáticos, o seu achado costuma ser ocasional (cirurgia, parto, exame ultra-sonográfico, exame ginecológico de rotina)
- Massa anexial unilateral em 88% dos casos de consistência amolecida com áreas sólidas, lisa, anterior ao útero, indolor ao toque.
- Irregularidade menstrual é raro
- Dor abdominal aguda de intensidade variável pode aparecer se houver rotura ou torção do cisto dermóide (CD)
Sinais Ultra-sonográficos
- A sua ecotextura é bem variada devido à heterogeneidade e quantidade dos seus componentes
- Massas císticas, ou mistas (mais freqüente). A maior parte dos CD tem um conteúdo líquido mais ou menos ecogênico com componentes sólidos.
- Cuidado!! erro freqüente à US é classificá-las como massas sólidas porque apresentam ecos de elevada amplitude, hiperecogênicas com atenuação importante ou mesmo não propagação do feixe sonoro que são confundidos com gás intestinal 4, 10
Primeiro estágio (achado causal, paciente assintomática)4
- Ovário de volume normal contendo uma imagem regular, arredondada, totalmente sólida que representa gordura (sebo), homogênea e hiperecogênica (Fig. 6)
Segundo estágio (paciente freqüentemente sintomática)4
- Massa mista, contornos regulares, com conteúdo líquido levemente ecogênico ao redor da massa sólida, e estruturas sólidas em um dos seus pólos de alta ecogenicidade, ou seja, muito refrativas (Fig. 7).
Quando uma porção desta massa produz sombra acústica, certamente nesse setor são encontradas partes ósseas, dentes ou pêlos
- Tampões dermóides ou papilas de Rokitansky são focos internos únicos ou múltiplos, ecogênicos com sombra acústica associada formados por pêlos, dentes, osso ou cartilagem
- Sinal da ponta do iceberg é a expressão usada quando os pêlos que flutuam na parte superior do material graxo geram ecos de alta amplitude que produzem forte sombra acústica posterior que obscurece a parede posterior do cisto
- O aspecto da estrutura sólida no interior do cisto mostra uma das suas bordas cortadas de forma reta (aspecto de um pacote de manteiga que começou a derreter, onde o pacote de manteiga representa a estrutura sólida, e a que está derretida o conteúdo líquido ou sebo4.
 
Doppler
- Ausência de vasos sangüíneos no interior da massa
- Vasos sangüíneos podem ser encontrados na periferia do cisto
- O padrão espectral e a morfologia destes vasos encontrados na periferia do cisto
são compatíveis com benignidade
Considerar como provável
Sinais Ultra-sonográficos
- Pacientes jovens, gestantes
- Níveis com densidades diferentes (sólido/cístico)
- Áreas ecogênicas – material espesso e heterogêneo (gordura, pêlos)
- Doppler colorido: vasos ausentes nas áreas sólidas suspeitas
Quando Considerar Câncer do Ovário?
Sinais Clínicos
- Dor abdominal ou pélvica – 50,8% (compressão ou infiltração tumoral das vísceras, tecidos
adjacentes e nervos)
- Aumento do volume e desconforto abdominal em mulheres na pós-menopausada (6a década
de vida é o pico de incidência) – 49,5%
- Queixas gastrointestinais – 21,6% (síndrome da indigestão da meia-idade: dispepsia, flatulência
e má digestão; obstipação – 5,8%)
- Hemorragia genital – 17,1% (hiperestimulação endometrial pela produção de hormônios pelo
tumor e associação com carcinoma endometrial)
- Queixas urinárias– 16,4% (polaciúria pela compressão vesical, não confundir com incontinência
urinária de esforço)
- Perda de peso – 7,5% : aparece nas fases avançadas da doença
- Sensação de peso na pelve – 5%
- Alterações endócrinas : sintomas de masculinização pela produção de androgênios nos tumores masculinizantes
- Associação com câncer primário do trato digestivo (tumor de Krukemberg)11
- Ascite12
Considerar como muito provável
Sinais Ultra-sonográficos
Padrão ecotextural sugestivo de malignidade (Critério da IOTA-International Ovarian Tumor Analysis)13
5 regras simples para predizer um tumor maligno
- Tumor sólido irregular
- Presença de ascite
- Tumor sólido irregular multilocular com maior diâmetro ≥ 100mm
- Papilas (mais de quatro) (Fig. 8A)
- Fluxo sangüíneo muito intenso (score 4): vasos centrais e periféricos (Fig. 8B)
- Cuidado !!!: com as massas pélvicas não-ginecológicas e os leiomiomas pediculados
intraligamentares que apresentam textura sólida com degeneração cística e simulam tumor ovariano.
 
Considerar como não provável
Sinais Ultra-sonográficos
Padrão ecotextural sugestivo de benignidade (Critério da IOTA-International Ovarian Tumor Analysis)13
5 regras simples para predizer um tumor benigno
- Unilocular (Fig. 9)
- Presença de componentes sólidos com maior diâmetro < 7mm
- Presença de sombras acústicas
- Tumor regular multilocular com maior diâmetro < 100 mm
- Fluxo sangüíneo ausente (score 1) (Fig. 10)
 
Quando Considerar Leimioma Intraligamentar Pediculado?
Os leiomiomas pediculados sofrem com freqüência degeneração cística por necrose devido à torção do seu pedículo, podendo a paciente apresentar dor no baixo ventre de forte intensidade ou mesmo quadro de abdome agudo.
Nestes casos a sintomatologia peculiar às torções é menos evidente que nos casos de torção anexial ou cisto ovariano.
A cirurgia de urgência é realizada e o diagnóstico de certeza é possível. Entretanto, o seu achado pode ocorrer de forma acidental durante o exame ultra-sonográfico de rotina, induzindo o ecografista a erros diagnósticos, de forma especial com o câncer de ovário.
A necrose tumoral pode ocorrer nos miomas não-pediculados e independentemente da torção do pedículo pela precariedade da irrigação sangüínea.
Sinais Clínicos
- Ùtero miomatoso (freqüentemente) e tumoração parauterina com repercussão da
movimentação uterotumoral
- Dor abdominal pélvica aguda
- Dor abdominal intermitente por torção e distorção do nódulo, Náuseas e vômitos
(necrose tumoral pela isquemia)
- Febre que não ultrapassa 38o C ocasionada pela necrose tumora,l mas se houver infecção
associada (mais comum no tipo submucoso) pode ser mais elevada com risco latente de septicemia.
Considerar como muito provável
Sinais Ultra-sonográficos
- Identificação do ovário homolateral
- Massa parauterina de dimensões variadas (freqüentemente a torção ocorre nos nódulos maiores), contornos regulares e eventualmente bocelados, homogênea com a mesma textura do miométrio
quando não ocorre a degeneração cística por necrose.
- Ecotextura heterogênea, com áreas císticas no interior da massa associada à necrose
pelo comprometimento da sua irrigação sangüínea (induz o examinador a pensar em
câncer do ovário) (Figura 11)
- Leiomiomatose uterina costuma estar presente na maioria destas pacientes
- Líquido livre na região do fundo de saco pode ocorrer
Doppler
- Padrão vascular sugestivo de benignidade (vasos na periferia com fluxo de alta impedância vascular, presença de vasos no pedículo que se comunicam com o miométrio adjacente.
- Nas torções o fluxo sanguíneo pode estar ausente.
Quando Considerar Abscesso Tuboovariano?
A doença inflamatória pélvica aguda (DIPA) é uma das enfermidades mais freqüentes do aparelho reprodutor feminino decorrente das doenças bacterianas sexualmente transmissíveis.As suas seqüelas mais comuns são a esterilidade feminina por obstrução tubária (12 a 50% das mulheres com DIPA) e o principal fator etiológico das gestações ectópicas (12 a 15% mais freqüente nas mulheres que tiveram DIPA)14.
O espectro da doença inclui endometrites, salpingites, abscessos tubovarianos, peritonites fora do ciclo grávido-puerperal. Os agentes etiológicos mais comuns são a Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorhoreae. Bactérias anaeróbias representam grupo importante, além de outros agentes isolados em DIPA como micoplasmas, ureaplasmas e coliformes fecais.
Sinais Clínicos15
- Dor abdominal de aparecimento recente, intensa (freqüentemente associada à rotura de abscessos, peri-hepatite-síndrome de Fitz-Hugh-Curtis com dor no hipocôndrio direito que piora com a movimentação)
- Peritonismo (localizado ou generalizado quando há rotura)
- Pelvi-peritonite
- Abdome agudo
- Corrimento vaginal purulento
- Sangramento genital irregular (endometrite aguda)
- Tumor pélvico com característica de abscesso
- Sinais de septicemia: febre 38o C, náuseas, vômitos, toxemia
Considerar como muito provável
Sinais Ultra-sonográficos
- Espessamento da parede tubária (> 5mm) com o envolvimento do ovário, que forma uma massa
de limites imprecisos, textura heterogênea, de aspecto misto (abscesso tubovariano) (Figura 12)
- Presença de fluído espesso (pús) no interior da tuba
- Presença de líquido livre na região perianexial e fundo de saco de Douglas ou coleções na
pelve (após a rotura do abscesso tubovariano)
- Endométrio espessado, ecogênico, e a presença de líquido espessado (pús) na cavidade uterina
são sugestivos de endometrite (aparece nas formas mais leves da DIPA associado a salpingite)
Doppler
- Aumento da vascularização anexial (hiperemia)
- Aumento da vascularização nas paredes e septações devido a hiperemia e inflamação das tubas
- Diminuição da impedância vascular nos vasos tubários (IP 0,84 ± 0,04)
Quando Considerar Massa Pélvica Não-Ginecológica?
As massa pélvicas não-ginecológicas podem ser achados incidentais do exame ultra-sonográfico de rotina.
A sintomatologia pode ser bastante variável dependendo da sua etiologia.
Os cistos para-ovarianos (Fig. 13) e hidátides de Morgagni apresentam textura cística, homogênea, e portanto não se enquadram neste tópico. A gestação ectópica pode em alguns casos ter o aspecto de massa anexial complexa.
Considerar como muito provável
Sinais Ultra-sonográficos
- Identificação do ovário homolateral
- Não há conexão da massa com o miométrio
- Padrão ecotextural sólido (Fig. 14), cístico de aspecto complexo, misto (Fig. 15)
- Doppler: padrão vascular variável, dependendo da etiologia da massa
Cuidado!!!: realizar estudo detalhado de todo o abdome, complementado com as demais provas laboratoriais
 
 
Lembretes e Sugestões
- A palavra “complexa” utilizada com freqüência nos relatórios para indicar a característica textural da massa anexial, pode causar preocupação e ansiedade para a paciente e o seu médico. Procurar na descrição utilizar outro termo, heterogêneo, misto, predominantemente sólido ou cístico e ao opinar escrever ,por exemplo, cisto ovariano sugestivo de teratoma, ou sugestivo de cisto endometriótico ou hemorrágico funcional (no caso de componente hemorrágico)
- Correlação clínica e laboratorial é indispensável
- Controle evolutivo em 3 a 4 semanas pode ser necessário para o diagnóstico diferencial entre cisto hemorrágico funcional e cisto endometriótico
- Utilizar as ferramentas disponíveis na ultra-sonografia, como o Doppler colorido e pulsado, angiossonografia 3D e US 3D para aumentar a sensibilidade diagnóstica na diferenciação das massas benignas das malignas
- Outros métodos por imagem (RM, TC) poderão ser necessários, de forma especial na suspeita de tumores malignos com invasão linfonodal, confirmar a presença de gordura nos teratomas, sangue antigo nos cistos endometrióticos.
- No relatório, escrever com as suas próprias palavras, a sua percepção do caso. Por exemplo, se o examinador tem o “feeling” que a massa complexa diagnosticada é um câncer de ovário, poderá escrever cisto ovariano que apresenta padrão textural e vascular (quando o Doppler é realizado) sugestivo de malignidade.
- Não escrever de forma absoluta o diagnóstico histopatológico que é da competência do patologista
- A conversa direta com o médico da paciente facilita expressar a opinião final (“feeling”) nestes casos, além de fortalecer o relacionamento profissional, e ajudar no planejamento terapêutico.
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