IV Concetrus – Bom Senso: Armadilhas do US Obstétrico

Armadilhas do US Obstétrico: Principais falsos negativos e positivos
Como evitar os principais equívocos

Debatedores: Dr. Daniele Luminoso, Dr. Fabio Peralta, Dra. Maria Cristina Rizzi, Dra. Simone Pedra

Moderador: Dr. Claudio Pires

Introdução

A sensibilidade da ultrassonografia morfológica em diagnosticar corretamente defeitos estruturais fetais varia de 35,0% (Ewingman et al. 1990) a 78,3% (Rosendahl et al. 1999). A US morfológica (15 – 22 semanas), sem anomalia prévia detectada à USG obstétrica, apresenta sensibilidade de 78,6% e especificidade de 99,8% para anomalias. Quando analisados todos os fetos, independentemente da idade gestacional, a sensibilidade é de 83,5% e especificidade de 99,8% (Gonçalves et al. 2000).

Apesar dessas estatísticas, na prática, vemos que muitas crianças que nascem com malformações não têm diagnóstico pré-natal, mesmo tendo realizado múltiplos exames ultrassonográficos, incluindo o USG morfológico.

Foram apontadas algumas situações especiais para centralizar o debate.

A pergunta a ser respondida por cada debatedor era:

• Quais anormalidades o senhor(a) considera de alto risco para equívocos no US Obstétrico?
• Em sua experiência pessoal, quais as cinco mais prevalentes?
• Como evitar tais erros?

Os tópicos sugeridos foram:

• Cardiopatias congênitas
• Fenda palatina
• Disgenesia de corpo caloso
• Atresia esofágica
• Hipoplasia pulmonar
• Hidronefrose/ Dilatação fisiológica
• Malformações de extremidades

1 – Cardiopatias congênitas

Todos os palestrantes concordaram que a avaliação cardíaca fetal é de extrema importância, por ser a malformação mais prevalente e de grande risco para sobrevida pós-natal. A avaliação do corte quatro câmaras não é o suficiente para essa avaliação sendo capaz de diagnosticar somente 50% das cardiopatias congênitas, opinião consensual.

Ao incluirmos o método de avaliação dos andares, a sensibilidade sobe para 80% e ainda ao acrescentarmos o estudo Doppler, aproximadamente 95% das alterações serão passíveis de diagnóstico antenatal.

A técnica dos andares proposta pela Dra. Lindsey Allan é considerada simples e rápida e inclui 5 andares:

• 1º andar: corte do abdômen – avaliação do situs cardio-visceral.
• 2º andar: corte das quatro câmaras.
• 3º andar: saída da aorta do ventrículo esquerdo, junto ao septo interventricular se direcionando para a direita do feto.
• 4º andar: saída da artéria pulmonar do ventrículo direito se direcionando para esquerda do feto e sua bifurcação.
• 5º andar: corte dos três vasos e traquéia (3VT).

Pode-se incluir nesta avaliação o corte do arco ductal e arco aórtico com fluxo se direcionando para aorta descendente ao estudo Doppler.

A presença do foco hiperecogênico intra-cardíaco (golf ball) deve ser descrita e se for isolada salientar que não há aumento do risco para anomalia cromossômica ou cardíaca.

2 – Defeitos da face

A avaliação da face fetal deve ser realizada de rotina, à partir da visibilidade do perfil, do corte coronal da face e uma varredura transversal para caracterização do arco maxilar íntegro, o que descarta a presença de fenda palatina anterior.

As fendas palatinas posteriores são muito difíceis de diagnosticar pelo US.

3 – Disgenesia de corpo caloso

Todo sistema nervoso deve ser cuidadosamente avaliado de maneira contemplativa. O corte do biparietal utilizado na biometria fetal deve conter várias estruturas e sua anatomia deve ser analisada, como a presença dos tálamos, sua forma em flecha apontando para o occipício, formato do crânio e ossificação.

Para o diagnóstico de disgenesia de corpo caloso, deve-se avaliar a presença de cavum do septo pelúcido ou da artéria pericalosa ao estudo Doppler ou do próprio corpo caloso pelo corte sagital estrito.
Não confundir a hipoecogenicidade do parênquima cerebral com ventriculomegalia.

Não esquecer da avaliação das estruturas da fossa posterior.

Outra sugestão para evitar erros é complementar o exame pela via transvaginal quando o feto estiver em posição cefálica, permitindo uma visualização mais apurada das estruturas cerebrais, notadamente da linha média.

4 – Atresia esofágica

O diagnóstico das malformações digestivas são muito difíceis e muitas vezes impossíveis de detectar no período pré-natal, pois aproximadamente 90% das atresisas esofágicas se acompanham de fístulas traqueo-esofágicas distais e portanto não causam alterações ao US obstétrico. Somente 30% causam manifestação no 3º trimestre com bolha gástrica ausente ou reduzida e polidrâmnio.

A simples visualização do estômago não exclui essa condição.

Pode-se suspeitar dessa alteração no caso de desproporção do tamanho gástrico e volume de líquido amniótico.

5 – Hipoplasia pulmonar

Não existem medidas exatas para estabelecer o quadro de hipoplasia, nos casos extremos o diagnóstico é fácil mas, naqueles em que se observa uma circunferência torácica limítrofe, o diagnóstico pode ser difícil.

A relação cárdio-torácica é um dos parâmetros que podem ser utilizados para essas situações.

Em algumas situações patológicas especiais, como nos casos de hérnia diafragmática, algumas medidas podem ser realizadas mas apenas para avaliação do prognóstico.

6 –  Hidronefrose/ Dilatação fisiológica

Sabe-se que a dilatação piélica é um dos marcadores de cromossomopatia no 2º trimestre, mas não existe um consenso sobre os critérios para estabelecer esse diagnóstico, pois os valores de referência são muito variados.

7 – Malformações de extremidades

Deve-se avaliar todos os ossos, inclusive os dedos, mesmo que só realizando a medida do fêmur e úmero.
Avaliar o formato, presença de curvatura ou fraturas e ecogenicidade.

8 – Prega Nucal

É o marcador de anomalias cromossômica do 2º trimestre mais importante pois é o que mais aumenta o risco para Síndrome de Down.

A medida deve ser realizada no corte suboccipiciobregmático (passando pelo cavum do septo pelúcido, pelos pedúnculos cerebrais e pelo cerebelo) e o medidor deve ser posicionado na superfície externa do osso e até a superfície externa da pele e será considerado normal se menor que 6mm.

9 – Miométrio

Avaliar presença de miomas que podem sofrer degeneração e ser confundidos com tumores de ovário.

Os dados e posições registradas neste texto resultaram da discussão sobre o tema proposto e são frutos das opiniões pessoais dos participantes. Ressalte-se que o dinamismo da ciência pressupõe atualização constante dos conceitos e práticas, condições fundamentais para a atividade médica qualificada.