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O propósito deste artigo é descrever além da anatomia da região inguinal onde a artéria epigástrica inferior tem uma relação anatômica relevante, como também demonstrar a sua contribuição para a classificação das hérnias inguinais.
A artéria epigástrica inferior (Fig.1) é ramo da artéria ilíaca externa e, logo após sua emergência, tem uma relação íntima com o ligamento inguinal e com o anel inguinal interno.
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Figura 1: AEI = Artéria Epigástrica Inferior
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Ela pode ser identificada inicialmente passando ao longo da borda medial do anel inguinal interno, superior ao ligamento inguinal, ascendendo obliquamente e medialmente para o músculo reto abdominal.
Quando a parede abdominal posterior da região inguinal é observada, a artéria epigástrica inferior e o ligamento inguinal dividem a região inguinal em três principais áreas. (Fig. 2).
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Figura 2: L = Ligamento Lacunar, H = Triângulo de Hesselbach, * Terceira área
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A primeira área é o chamado triângulo de Hesselbach (H), o qual tem como seu limite inferior o ligamento inguinal, medialmente a borda lateral do músculo reto abdominal e, superiormente pela artéria epigástrica inferior.
A segunda área é a região lateral à artéria epigástrica inferior, logo acima do ligamento inguinal e, a terceira área é a região femoral (*) , inferior ao ligamento inguinal e lateral a veia femoral.
O conhecimento simples destes pontos anatômicos e sua perspectiva ecográfica, é o que é necessário, na grande maioria das vezes, para o conhecimento e o diagnóstico correto do tipo de hérnia inguinal a ser encontrada.
A hérnia inguinal indireta ocorre muito mais em homens devido à persistência do conduto peritônio vaginal. Quando presente, pode-se observar parte do conteúdo abdominal atravessando o canal inguinal.
Este tipo de Hérnia aparece ecograficamente à manobra de esforço lateralmente à artéria epigástrica inferior. O conteúdo abdominal é visto deslizando de lateral para medial. (Fig. 3a)
A hérnia inguinal direta surge quando há uma frouxidão da parede abdominal. O local onde pode ser identificado protrusão de conteúdo abdominal através da parede abdominal, é exatamente a topografia do triângulo de Hesselbach. Este local encontra-se medialmente à artéria epigástrica inferior. (Fig. 3b)
A terceira área de fraqueza e surgimento de herniação, é exatamente aquela abaixo do ligamento inguinal, medialmente e adjacente à veia femoral, onde surge a hérnia femoral ou crural. Este tipo de hérnia acomete mais as mulheres (Fig. 3c).
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Figura 3
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A artéria epigástrica inferior é de fácil identificação através de corte transverso acima do ligamento inguinal. Esse, deve ser identificado primeiramente com precisão. O ligamento inguinal estende-se entre a crista ilíaca e o pube. Após ter sido identificado, deve-se alinhar obliquamente o transdutor no seu maior eixo para melhor caracterização. (Fig. 4)
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Figura 4: Alinhamento e identificação do ligamento inguinal.
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Esta abordagem inicial servirá para posicionar o observador corretamente para identificar os vasos ilíacos que se localizam superiormente àquela estrutura. Portanto, após esse procedimento, o transdutor deve ser novamente direcionado para o eixo transversal e ser direcionado acima do ligamento inguinal, a fim de se identificar a artéria inguinal inferior. Apos a caracterização em corte transverso dos vasos ilíacos logo acima do ligamento inguinal, recomenda-se utilizar o recurso Doppler colorido para melhor identificar a artéria epigástrica inferior. (Fig. 5)
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Figura 5: Identificação da AEI com o Doppler colorido.
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Em seguida, deve-se retornar apenas ao modo B e, com cuidado para não deslocar o transdutor, solicita-se ao paciente a manobra de Valsalva. Desta forma, pode-se então avaliar o local exato do deslocamento do conteúdo abdominal e classificar o tipo de hérnia existente.
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Avaliação de hérnia inguinal direta – Repouso.
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Avaliação de hérnia inguinal direta à manobra
de esforço – protrusão medial à AEI. |
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Hérnia femoral – Protrusão lateral à veia femoral e abaixo do ligamento inguinal
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Hérnia inguinal indireta – Deslizamento de conteúdo abdominal lateral à AEI.
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Conclusão
A compreensão e reconhecimento da anatomia da artéria epigástrica inferior e da região inguinal, juntamente com o recurso do Doppler Colorido, auxilia efetivamente no diagnóstico diferencial entre os tipos de hérnias inguinais.
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