Hiperplasia Endometrial como conseqüência da Síndrome dos Ovários Micropolicísticos

Relato do Caso

Paciente ANBO, 18 anos, G0P0A0, com história de irregularidade menstrual desde a menarca (10 anos), acne e hirsutismo, sem obesidade. Comparece em 15/02/2004 para realização de ultra-som transvaginal de rotina o qual evidencia os seguintes achados: eco endometrial espessado (16 mm) e hiperecogênico com imagens císticas pequenas em seu interior, que ao estudo Doppler evidenciou-se hipervascularização ; os ovários apresentavam-se aumentados de tamanho com várias imagens foliculares em sua periferia com estroma central hiperecogênico, que ao estudo Doppler evidenciou-se hipervascularização central. Os achados ecográficos foram compatíveis com espessamento endometrial fortemente sugestivo de hiperplasia endometrial e ovários de aspecto micropolicísticos. Solicitou-se à paciente repetir o exame no período pós-menstrual imediato, que foi realizado em 03/03/2004 evidenciando-se os seguintes achados: eco endometrial regular e fino (3 mm) compatível com fase do ciclo e ovários com as mesmas características descritas acima.

Discussão

A Síndrome dos Ovários Micropolicísticos (SOMP) é a mais comum endocrinopatia entre as mulheres em idade reprodutiva. Em 1935, Stein e Leventhal descreveram mulheres com características masculinas com amenorréia, esterilidade e ovários aumentados contendo múltiplos cistos.

Na década de 80, esse complexo de sintomas foi correlacionado a hiperinsulinemia e intolerância a glicose (Ehrmann et al., 1997 / Dunaif et al., 1985). Um defeito em um pós-receptor de insulina foi relatado no início dos anos de 90 (Dunaif et al., 1995).

Pela escola européia o conceito desta síndrome é caracterizado pela presença de ovários contendo múltiplos pequenos cistos (2-8 mm) com estroma hipervascularizado secretor de andrógenos, associado a sinais como: hirsutismo, alopécia e acne (excesso de andrógenos); obesidade e distúrbios do ciclo menstrual (oligomenorréia ou amenorréia) e anormalidades endócrinas (elevação dos andrógenos séricos e/ou LH) (Balen et al., 1995 / Homburg, 1996). Nos Estados Unidos o consenso a respeito desta síndrome é a combinação de hiperandrogenismo e disfunção ovulatória na ausência da hiperplasia adrenal, sem necessariamente ter que identificar a presença de ovários micropolicísticos ao ultra-som (Dunaif, 1997).

O endométrio da paciente com SOMP é exposto a prolongado efeito mitogênico do estrógeno sem oposição dos efeitos inibitórios da progesterona presente na fase lútea dos ciclos menstruais normais. Não é de se surpreender que a anovulação e a SOMP são reconhecidos fatores de risco para hiperplasia endometrial com ou sem atipia citológica (Chamlian et al., 1970 / Ho et al., 1997).

O estado de oligo ou anovulação crônica em mulheres com SOMP se caracteriza por altos níveis de estrógeno e insulina sem oposição pela progesterona aumentando os riscos de hiperplasia endometrial. O aumento persistente nos níveis de insulina estimula a produção de estrógeno pelo sistema de enzimas aromatases no estroma e glândulas do endométrio, levando na maioria das vezes hiperplasia endometrial e raramente a um carcinoma (Dunaif, 1999).

Mulheres com hiperplasia endometrial tem um significativo espessamento do endométrio, poucos ciclos menstruais durante o ano e intervalos de ciclos menstruais mais longos (menos de três ciclos menstruais com intervalo de quatro meses em um ano) (Cheung, 2001).

Ao exame ultra-sonográfico transvaginal da paciente anovulatória crônica com SOMP o endométrio perde o típico aspecto trilaminar, característico do período peri-ovulatório de um ciclo menstrual normal, apresentando um padrão hiperecogênico e homogêneo. O eco endometrial inferior a 7mm está associado apenas a endométrio proliferativo, sendo que sua espessura entre 8 a 10 mm está associada a um aumento do risco de 34% de hiperplasia à biópsia endometrial (Cheung , 2001).

A amenorréia de seis meses está associada a um aumento de risco de 43% para hiperplasia endometrial, provando ser o padrão menstrual mais útil que o espessamento endometrial como “screening” para predição de hiperplasia endometrial, reforçando a importância do conhecimento do padrão menstrual nas mulheres com SOMP. A presença de eco endometrial acima de 7 mm ou intervalo menstrual superior a três meses pode estar associado com endométrio proliferativo ou hiperplasia endometrial, sendo nesses casos necessário a biópsia endometrial para a definição do diagnóstico (Cheung , 2001).

No caso apresentado, o controle evolutivo é compatível com hiperplasia endometrial simples, e portanto, esta paciente deverá ser medicada e controlada com exames periódicos.

Referências Bibliográficas

1. Ehrmann DA. Obesity and glucose intolerance in androgen excess. In: Azziz R, Nestler JE, Dewailly D, eds. Androgen excess disorders in women. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997:705-12.
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3. Dunaif A, Xia J, Book CB, Schenker E, Tang Z. Excessive insulin receptor serine phosphorylation in cultured fibroblasts and in skeletal muscle. A potential mechanism for insulin resistance in the polycystic ovary syndrome. J Clin Invest 1995; 96:801-10.
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