| A interação clínica-imaginológica é imprescindível para o diagnóstico correto das enfermidades e ditar a melhor conduta terapêutica. Muitas vezes, o examinador frente a uma alteração imaginológica sente dificuldade para descrever e opinar sobre ela, dificultando a abordagem clínica ou cirúrgica.
O American College of Radiology (ACR) em 1993 procurou solucionar esse tipo de dilema na mamografia introduzindo o Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS), que após quase duas décadas mostrou ser de grande valor melhorando a compreensão e diálogo entre os especialistas e imaginologistas dentro deste campo da medicina1. Vários consensos e atualizações foram necessários para se alcançar o estágio atual. Com a experiência adquirida com a Mamografia, aplicou-se o modelo à Ultrassonografia e mais recentemente à Ressonância Magnética dentro da Mastologia. Todos possuem o seu léxico que vem sendo utilizado ao nível mundial.pela maioria dos serviços diagnósticos.
O exemplo, serviu de base para a tentativa de se introduzir um novo léxico voltado para as massas anexiais, de forma especial, os tumores ovarianos.
No início deste século foram publicados os primeiros trabalhos de um grupo multicêntrico, denominado International Ovarian Tumor Analysis Group (IOTA), visando padronizar a descrição de parâmetros texturais e vasculares nas massas anexiais e correlacionando com os achados histopatológicos2. Vários parâmetros texturais, foram estudados como: bilateralidade, espessura da parede, septações, projeções papilares, áreas sólidas, ecogenicidade, e outros como ascite, dimensões e volume do tumor2. Dentre os parâmetros vasculares, destaca-se de forma especial o mapeamento em cores da massa. A presença de vasos, a sua localização, a quantidade, e o padrão de pulsatilidade (o menor valor do índice de resistência (IR) e índice de pulsatilidade (IP) encontrado na massa) podem ajudar na diferenciação entre os tumores benignos e malignos, melhorando a sensibilidade e a acurácia global da ultrassonografia.
Dentro da sistematização proposta para o estudo de qualquer massa pélvica, o primeiro passo é a análise do padrão textural e a seguir a análise do padrão vascular. Soma-se ainda dentro de um programa de rastreamento os dados epidemiológicos, a idade da paciente, os antecedentes pessoais, os antecedentes familiares, e a dosagem de marcadores tumorais para o câncer ovariano, como o CA 125 e regressões logísticas3.
A descrição dos padrões texturais segue a padronização da IOTA que classificou as massas anexiais em: cisto unilocular, cisto unilocular com componente sólido, cisto multilocular, cisto multilocular com componente sólido e sólida2.
A relação do padrão ecotextural com taxas de malignidade foram apresentadas pela IOTA em uma ampla revisão por meio de estudo multicêntrico: Cisto unilocular (0,6%), Cisto unilocular com componente sólido (33%), Cisto multilocular (10%), Cisto multilocular com componente sólido (41%), Sólida(62%).
A presença de componente sólido na massa aumenta de forma significativa o risco de malignidade. Portanto, o ultrassonografista deve ser experiente e bem treinado ao dar essa informação.
Algumas regras simples podem ser aplicadas no momento do exame para auxiliar a diferenciação entre as massas anexiais benignas e malignas (IOTA, Timermann D et al ,2008) 4, que são apresentadas em dois quadros abaixo:
| Quadro 1 |
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| Quadro 2 |
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Essas 10 regras foram aplicadas em 1233 massas anexiais (330 malignas e 903 benignas) e os resultados foram bastante animadores com taxas de sensibilidade de 95% e especificidade de 91%. Porém, a aplicabilidade das regras não foi possível em 24% dos tumores anexiais4.
Recentemente, Amor F el col em 20095 classificaram as massas anexiais, por meio do léxico Gynecologic Imagin Reporting Data System (GI-RADS), baseada nos seguintes critérios (Quadro 3):
| Quadro 3 – GI-RADS |
GI-RADS 1: definitivamente benigno.
Ovários normais e ausência de massas anexiais (Figura 1)
GI-RADS 2: muito provavelmente benigno.
Cistos ovarianos funcionais (foliculares, corpo lúteo e hemorrágicos) (Figura 2)
GI-RADS 3: provavelmente benigno.
Massas anexiais supostamente benignas como endometriomas, teratomas, cistos não funcionais uniloculares, hidrossalpíngeo, cisto para-ovariano, pseudo cisto peritonial, mioma pediculado intraligamentar, e sinais sugestivos de doença inflamatória pélvica (Figura 3).
GI-RADS 4: provavelmente maligno.
Massas anexiais que não poderiam ser incluídas nos grupos acima e com 1 a 2 achados sugestivos de malignidade (projeções papilares, septações espessas, áreas sólidas, vascularização central, ascite e IR < 0,50 (Figura 4)
GI-RADS 5: muito provavelmente maligno.
Massas anexiais com 3 ou mais achados sugestivos de malignidade listados acima (Figura 5). |
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Figura 1 – GI-RADS 1
Ovários normais e ausência de massas anexiais |
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OV – ovário, I artéria ilíaca interna com
a sua divisão anterior (a) e posterior (p). |
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Figura 2 – GI-RADS 2
Massa anexial muito provavelmente benigna.
Cisto hemorrágico do corpo lúteo. |
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Figura 2a
Padrão heterogêneo no modo B Simulando massa complexa |
Figura 2b
Doppler de amplitude evidencia
o anel Vascular característico
dos cistos funcionais. |
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Figura 3 – GI-RADS 3
Massa anexial provavelmente benigna. |
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Figura 3a
Teratoma |
Figura 3b
Endometrioma |
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Figura 4 – GI-RADS 4
Massa anexial provavelmente maligna.Tumor borderlineiais. |
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Figura 5 – GI-RADS 5
Massa anexial muito provavelmente maligna.Tumor de Krukemberg. |
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Amor et col (2009) correlacionaram o GI-RADS de 183 massas anexiais com os achados histopatológicos A taxa de malignidade foi 13,4% (25 tumores malignos em 21 pacientes). A reprodutibilidade entre 2 observadores com mais de 20 anos de experiência em ultrassonografia ginecológica foi alta (95%). A performance diagnóstica do GI-RADS é apresentada na Tabela 1.
Tabela 1
Performance diagnóstica do GI-RADS (Amor F et aL, 2009)5 |
| GI-RADS |
Benigno |
Maligno |
| 1-4 |
157 |
2 |
| 5 |
5 |
23 |
Sensibiliddae (92%), Especificidade (97%), VPP (85%), VPN (99%), Taxa de probabilidade positiva (+ LR 29,8) e Taxa de probabilidade negativa (- LR 0,08).
Na casuística os autores acima tiveram 2 casos de falso negativo (1 teratoma imaturo estádio inicial I e 1 tumor de baixo potencial de malignidade) e 5 casos de falso positivo (1 cistoadenfibroma, 1 fibroma ovariano, 1 struma ovarii, 2 endometriomas)4.
Na impossibilidade de se fazer uma análise satisfatória da massa, com importante sombra acústica ou atenuação a classificação do GIRADS é 0, sendo necessário haver a complementação com outro método por imagem, semelhante ao BI-RADS.
Ajustes deverão ocorrer com a utilização desse léxico com a introdução de sub-categorias de forma especial no GI-RADS 4 ou ainda uma nova categoria (GI-RADS 6), para o seguimento dos tumores malignos operados.
A grande vantagem é possibilitar que vários especialistas de diversas áreas possam se entender de forma adequada e possibilitar a melhor conduta para a paciente.
O papel relevante da ultrassonografia no diagnóstico das massas anexiais é indiscutível, mas fica o alerta que por maior que seja a experiência de quem faz o exame, por melhor que seja a tecnologia empregada, o diagnóstico de certeza se há sinais de malignidade na massa é de responsabilidade exclusiva do patologista6.
O relatório deve ser feito com muita atenção, exige um treinamento a parte, a colocação dos termos, ou palavras de muito impacto negativo, exigem cuidado especial, mas o mais importante que o examinar escreva o seu “feeling”6. A introdução do léxico GI-RADS de certo irá ajudar aos médicos opinarem de forma mais uniforme, as massas anexiais suspeitas de malignidade. |
