Diagnóstico Ultra-Sonográfico dos Tumores de Glândulas Salivares: Atualização

Por Dr. Harley De Nicola

A patologia tumoral das glândulas salivares é relativamente rara e representa cerca de 0,5 a 1% de todos os tumores. Sua incidência é estimada em 0,4 – 3,5 casos por grupo de 100.000 pessoas representando menos de 5% das neoplasias da região da cabeça e pescoço em adultos e cerca de 8% em crianças.

Os tumores são mais freqüentemente encontrados nas parótidas (85%) seguido das submandibulares (10%) e das sublinguais (3%). Outros sítios representam 2% dos tumores salivares (palato, vias aéreas superiores).

As lesões benignas são muito mais freqüentes representando 90% dos tumores, no entanto, deve-se ressaltar que os tumores das submandibulares e sublinguais devem ser investigados mais de perto, pois a malignidade é mais freqüente nestas glândulas (33% e 60 % respectivamente). Com isso pode-se concluir que quanto maior for a glândula sede do tumor, maior a chance de benignidade.

As lesões benignas são mais freqüentes em mulheres, no entanto, a incidência de tumores malignos é igual em ambos os sexos. Estes tumores são mais comuns entre a terceira e quarta décadas de vida, sendo que o risco de malignidade aumenta com o avançar da idade.

A etiologia destes tumores é multifatorial. Os fatores mais aceitos são:

• Exposição à radiação externa: Há uma maior incidência em pacientes que receberam tratamento radioterápico e em pessoas sobreviventes dos bombardeios de Hiroshima e Nagasaki.
• Região geográfica: Alguns trabalhos demonstraram uma maior incidência nos esquimós e malaios, o que parece estar relacionado ao tipo de dieta.
• Etiologia viral.

A detecção destes tumores pelo método ultra-sonográfico é relativamente fácil, no entanto, a sensibilidade do metodo é maior que a especificidade, e portanto, não há como distinguir com certeza lesões tumorais de outras lesões que podem se apresentar como nódulos (abcessos, sialopatias crônicas, tuberculose, síndrome de Sjogren). Alguns dados clínicos resumidos na tabela abaixo podem ajudar na distinção entre nódulos malignos e benignos.

O tumor benigno mais comum é o adenoma pleomórfico ou tumor misto (80% dos tumores salivares). Este tumor apresenta crescimento lento e é composto por tecido epitelial e quantidades variadas de tecido condral, mixóide e mucóide. Ultra-sonograficamente apresenta-se como área nodular hipoecóica, com limites bem definidos, contornos lobulados na maioria das vezes formando discreto reforço acústico posterior.

Geralmente é único, mas pode apresentar-se de forma múltipla, inclusive com focos extra-glandulares e não há linfoadenopatia cervical. Cerca de 90% destes tumores localizam-se no lobo superficial da parótida e sua recidiva é freqüente após ressecção. O estudo com Doppler colorido revela vascularização escassa e periférica. A possibilidade de malignização deste tumor é discutível. No entanto, modificações no padrão de imagem e no rítimo de crescimento em adenomas pleomórficos confirmados por biópsia devem motivar esta suspeita.

O tumor de Warthin ou Adenolinfoma corresponde a 10% dos tumores salivares. Ultra-sonograficamente apresenta-se menos homogêneo do que o adenoma pleomórfico e comumente com áreas císticas no seu interior. Tipicamente manifesta-se em homens acima de 50 anos de idade e o estudo com Doppler colorido é inespecífico, muitas vezes demonstrando vasos com distribuição hilar. Dentre outros tumores benignos mais raros estão os lipomas, hemangiomas( mais comum em crianças), oncocitomas(mais comum em idosos) e os mioepiteliomas.

Em relação aos tumores malignos, o mais freqüente é o Carcinoma mucoepidermóide (34% de todos os carcinomas salivares) seguido pelo carcinoma adenóide cístico. O carcinoma mucoepidermóide é mais comum na parótida representando 65% dos carcinomas parotídeos enquanto que o carcinoma adenóide cístico é o mais comum nas glândulas submandibulares.

Os tumores malignos podem apresentar sinais de invasão à estruturas adjacentes e apresentam-se como nódulos heterogêneos, predominantemente hipoecóicos, com limites mal definidos e irregulares. O estudo com Doppler colorido revela vascularização abundante no interior da lesão, com exeção do linfoma não-Hodgkin que apresenta pedículo com um único vaso que penetra e se ramifica dentro do nódulo. Outros tumores malignos menos freqüentes seriam o carcinoma anaplásico, carcinoma de células escamosas, carcinoma mioepitelial e lesões metastáticas.

A grande dificuldade da ultra-sonografia parece estar na diferenciação entre tumores benignos e malignos e no estadiamento de lesões malignas. Para isso deve-se utilizar outros métodos diagnósticos como punção aspirativa, tomografia computadorizada e ressonância magnética. Segundo Grintzmann (1994) , a combinação entre achados clínicos e ultra-sonográficos tem uma precisão de 94% na distinção entre tumores benignos e malignos.