Caracterização Morfológica das Placas Ateroscleróticas Carotídeas

• Coordenador da Divisão de Ecografia Vascular do CETRUS.
• Pós-graduando em Ciências da Saúde: Medicina Tropical da Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Minas Gerais.
•Médico da Divisão de Ecocardiografia e Ecografia Vascular das Clínicas CEU (Centro Especializado
de Ultrassonografia), IMRAD (Instituto Mineiro de Radiodiagnóstico) e CONRAD – Belo Horizonte – MG.
• Médico Pesquisador do ELSA (Estudo Multicêntrico de Saúde do Adulto) – Faculdade de Medicina
da Universidade Federal de Minas Gerais

E-mail: jolimpio@cardiol.br

Introdução

O prognóstico da doença arterial carotídea e a seleção da modalidade terapêutica a ser instituída em casos individuais são habitualmente relacionados à morfologia das estenoses.

A análise das características morfológicas de uma placa aterosclerótica carotídea é interessante e útil por se correlacionar a sua constituição, à semiologia neurológica e, possivelmente ao prognóstico da lesão¹. A rotura da placa aterosclerótica tem sido considerada, de acordo com estudos de biologia molecular, o mecanismo chave, responsável pelo desenvolvimento dos eventos isquêmicos cerebrovasculares.

Aspectos Técnicos

A adequada avaliação morfológica de uma placa carotídea necessita do emprego de princípios técnicos adequados de ecografia vascular, entre os quais citam-se:

• Exploração ultra-sonográfica adequada (empregando-se cortes transversos e longitudinais)
• Parâmetros adequados de ecografia modo B (ganho, foco e frequência adequados)
• Doppler colorido e Power Doppler (para adequado contorno da lesão)

Caracterização

Os seguintes parâmetros são considerados essênciais na adequada caracterização das placas ateroscleróticas carotídeas:

1. Localização

Deve-se precisar o vaso comprometido e a localização topográfica da placa em relação à parede do vaso (figura 1).

2 . Dimensões

Placas volumosas têm mais chance de se tornar sintomáticas, seja pelo grau de estenose que determinam, seja pelo potencial emboligênico. Medidas volumétricas são pouco empregadas na prática. É recomendável a avaliação precisa de sua extensão e espessura máximas, sua disposição (excêntrica ou concêntrica) e o grau de estenose que ela determina (figura 2).

3. Ecogenicidade

A Conferência de Consenso sobre caracterização de placas ateroscleróticas recomenda o emprego dos seguintes parâmetros:

- placa anecóica: ecogenicidade semelhante à do sangue circulante, sendo habitualmente identificada como defeito de enchimento ao Power Doppler.

- placa isoecóica: ecogenicidade do músculo esterno-cleido-mastóideo adjacente à artéria carótida.

– placa hiperecóica: ecogenicidade das estruturas ósseas cervicais.

- placa hipoecóica: ecogenicidade intermediária entre uma placa anecóica e uma placa isoecóica.

4. Estrutura

As placas são classificadas em homogêneas (ecogenicidade uniforme) e heterogêneas. Estas podem apresentar predomínio hipoecóico, anecóico, ou hiperecóico. Em 1994, Geroulakos e cols.² publicaram a seguinte classificação morfológica das placas, que é freqüentemente citada na literatura.

Classificação das Placas Ateroscleróticas carotídeas (Geroulakos et al)

• Tipo 1: placas uniformemente ecolucentes com ou sem fina camada ecogênica.

• Tipo 2: placas predominantemente ecolucentes com menos de 50% de área ecogênica.

• Tipo 3: placas predominantemente ecogênicas com menos de 50% de área ecolucente.

• Tipo 4: placas uniformemente ecogênicas.

• Tipo 5: placas que não podem ser classificadas devido a grandes calcificações produzindo sombras acústicas.

5. Superfície

A característica de superfície da placa é classificada em lisa ou irregular, baseada no aspecto da imagem ao modo B e na avaliação através do Color e Power Doppler (figura 3). É impossível distinguir pelo ultrassom a superfície de uma placa que é verdadeiramente irregular ou ulcerada (isto é, aquela na qual a capa fibrosa ou endotelial tenha se rompido expondo os constituintes da placa). Em nossa prática diária empregamos o posicionamento de Strandness em seu livro texto de que “a ultrassonogafia não pode identificar de maneira confiável as ulcerações de placa e não deve ser empregada com este propósito”³.

6. Calcificações

São representadas por zonas hiperecóicas, determinando sombras acústicas. Podem ser únicas ou numerosas, puntiformes ou volumosas. Ocorrem em regiões de conteúdo lipídico ou necrótico. Representam fator limitante à avaliação da superfície da placa e à determinação precisa do grau de estenose (figura 4).

Correlações Histológicas:

1. Placas não complicadas:

Do ponto de vista anátomo-patológico, a placa não complicada é caracterizada como lesão uniforme caracterizada por abundância de tecido muscular liso e fibroso. Apresenta superfície lisa e ausência de calcificação. É considerada precursora de lesões mais avançadas.

Do ponto de vista ecográfico as placas não complicadas são evidenciadas como lesões isoecóicas ou hiperecóicas (compostas essencialmente de tecido conjuntivo fibroso). Placas anecóicas ou hipoecóicas são compostas essencialmente de lípides e as placas heterogêneas apresentam composição mista. Apresentam superfícies lisas e ausência de calcificações (figura 5).

2. Placas complicadas:

A placa complicada é lesão considerada clinicamente perigosa, traduzindo situação de instabilidade clínica. Apresenta superfície irregular com perda do revestimento endotelial. A exposição do colágeno subendotelial desencadeia adesão plaquetária e fenômenos trombóticos. Hemorragia intra-placa é freqüente e ocorrem graus variáveis de necrose, calcificação e infiltrados inflamatórios.

Do ponto de vista ecográfico a placa complicada é evidenciada como lesão heterogênea, com superfície irregular. A presença de áreas hipoecóicas no interior da placa podem corresponder a zonas de hemorragia. Deve-se enfatizar a capacidade limitada da ecografia vascular para caracterizar com precisão a superfície da placa (figura 6).

Correlações Clínicas:

• Hemorragia intra-placa

A demonstração de áreas hipoecóicas no interior da placa sugere a presença de hemorragia e confere à lesão caráter instável, com evolução potencial para rápido aumento de volume, agravando a estenose pré-existente ou para rotura da capa endotelial representando fonte de êmbolos.

• Ulceração

A presença de uma úlcera na placa aumenta o risco de embolia por descolamento de um trombo ou por expulsão de material necrótico ou lipídico de seu interior.

• Trombo

Trombos de aspecto recente, anecóicos, podem agravar o grau de estenose ou se descolar e embolizar para o cérebro.

Nicolaides e cols.⁴ realizaram estudo prospectivo (Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke – ACSRS) com os objetivos de identificar subgrupos de pacientes com risco de AVC isquêmico ipsilateral superior a 4% e identificar subgrupos de pacientes com risco de AVC isquêmico ipsilateral inferior a 1%. De acordo com este estudo as placas tipo 4 e 5 representam os casos de maior estabilidade,assegurando muito baixa probabilidade de eventos isquêmicos. Placas tipo 2 e 3 apresentam a mais elevada probabilidade de desenvolvimento de eventos isquêmicos.

Conclusões

A exploração ecográfica é um meio excelente de avaliar as placas aterocleróticas carotídeas. A caracterização adequada das mesmas deverá ser realizada sistematicamente.

Há boa correlação entre o achado de uma placa não complicada e o caráter assintomático dos pacientes.

A presença de hemorragia intra-placa é considerada um fator de risco independente para o desenvolvimento de sintomas neurológicos. O estudo ultra-sonográfico permite este diagnóstico na maioria dos casos.

Placas heterogêneas com predomínio hipoecóico representam na maioria das vezes placas instáveis e se acompanham com maior frequência de evolução para eventos isquêmicos.

O diagnóstico de ulceração da placa pode ser suspeitado mas não confirmado ao estudo ecográfico.

Posicionamento CETRUS

• Caracterização das placas ateroscleróticas em todos os pacientes incluindo: local, caráter homogêneo ou heterogêneo, ecogenicidade, superfície e grau de estenose que determinam;

• Caracerísticas indicativas de instabilidade: caráter heterogêneo, área anecóica adjacente à luz, capa fibrosa delgada, presença de fluxo no interior da placa (compatível com úlcera);

• Posicionamento do examinador na impressão final sobre a estabilidade ou instabilidade da placa ao lado da quantificação do grau de estenose.

Referências bibliográficas

1. Magotteaux P. et al: evaluation des plaques carotidiennes. Journal d’Echographie et de Médecine du Sport 20:141-143,1999.

2. Geroulakos G. et al: Ultrasonic carotid artery plaque structure and the risk of cerebral infarction on computed tomography. J Vasc Surg 20: 263-266,1994.

3. Strandness E.: Duplex Scanning in Vascular Diseases. 3th ed. 2002.

4. Nicolaides et al: Asymptomatic Carotid Stenosis and Risk of Stroke. Int. Angiology 14: 21-23, 1995.

5. Bluth E. et al: Gray-scale and Doppler US diagnosis Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference – Radiology 2003; 229: 340 .