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Capítulo 3 – MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
Citologia
A citologia oncológica ou teste de Papanicolaou estuda as células exfoliadas, natural ou artificialmente. Os espécimes citológicos ou esfregaços podem ser provenientes da vulva, vagina, colo uterino, ânus e pênis.
O Teste convencional de Papanicolaou apresenta índices de casos falso-negativos na faixa de 20 até 40%. Para evitarmos o diagnóstico falso-negativo que é tão danoso para a paciente, é muito importante que haja um rigoroso controle de qualidade.
As falhas no diagnóstico citológico são causadas devido à técnica de coleta inadequada, fixação de esfregaços, da técnica de coloração e montagem, e principalmente por erros de interpretação.
A precisão diagnóstica está diretamente associada ao treinamento e à certificação continuada dos profissionais qualificados que são os cito-técnicos e os médicos citopatologistas.
O exame citológico pode ser efetuado pela técnica convencional ou em base líquida.
Com o passar dos anos, a classificação proposta por Papanicolaou teve a sua utilização gradativamente descontinuada, e surgiram novas tentativas de classificação.
Com o intuito de adequar a classificação aos avanços do conhecimento da carcinogênese e do comportamento biológico das lesões valorizando a sua associação com infecções por papilomavírus, o Sistema de Bethesda, que foi elaborado em 1988 passou por recente consenso em 2001. Por causa da diversidade de classificações adotadas, o Instituto Nacional do Câncer convocou em conjunto com a Sociedade Brasileira de Citopatologia, reunião de consenso que culminou com a padronização da Nomenclatura em Citopatologia Ginecológica no Brasil.
A terminologia Bethesda leva em consideração a adequação da amostra e também graduou as lesões de pré-neoplásicas em dois níveis: Lesões intra-epiteliais de baixo grau (LIE-BG) e de alto grau (LIE-AG).
As Lesões intra-epiteliais de baixo grau (LIE-BG) incluem as alterações citopáticas do HPV, como a presença do coilócito e a neoplasia intraepitelial cervical (NIC I) e as lesões intra-epiteliais de alto grau (LIE-AG) que englobam o NIC II e o NIC III.
As LIE-BG ou NIC I são basicamente representadas, nos esfregaços citológicos, por alterações em células superficiais e intermediárias, com relação núcleo-citoplasmática (RNC) um pouco aumentada, hipercromasia discreta e cromatina homogênea finamente granular. Podem ser observados coilócitos, que são células que apresentam núcleos hipercromáticos e volumosos, e citoplasma com grandes halos que deixam amplas áreas claras centrais e limites celulares intensamente corados.
As LIE-AG apresentam alterações celulares mais pronunciadas, com aumento da RNC, maior condensação e distribuição irregular da cromatina, contorno nuclear irregular e hipercromasia pronunciada, podendo apresentar vários graus de queratinização.
A Atipia em Células Escamosas de Significado Indeterminado (ASCUS) foi desdobrada em dois em 2001
- ASCUS: alterações não sugestivas de LIE-AG
- ASC-H: não é possível descartar LIE-AG
Aproximadamente 95% das ASC são ASCUS e 5% das ASC são ASC-H.
As lesões intra-epiteliais escamosas ocorrem em cerca de 5 a 6% do movimento de um laboratório e recomenda-se que o número de casos de ASC não exceda em 2 a 3 vezes esse número. Em geral, o número de AGC (atipia de células glandulares) deve ser inferior a 1% do total de casos.
A elaboração de um método de preparo de lâminas em base líquida partiu da necessidade de se obter lâminas com fundo limpo, sem sujidades, e nas quais as células epiteliais estariam distribuídas de forma homogênea e sem sobreposições.
Esse material, também, poderá ser utilizado tanto para o preparo de novas lâminas para complementação do estudo citopatológico, como para pesquisas moleculares.
Histologia
A principal indicação da colposcopia consiste em localizar a imagem colposcópica alterada para que se possa realizar quantas biópsias forem necessárias para o diagnóstico histopatológico. Quando estamos frente a um exame de citologia oncológica cérvico-vaginal alterada ou suspeita a colposcopia faz-se necessária.
Em geral, são obtidos pequenos fragmentos de aproximadamente 2 a 3 mm, utilizando pinça de biópsia tipo Gaylor-Medina, que são imediatamente fixados em formol 10% na proporção de 1:10 volumes, submetidos à técnica de inclusão em parafina, realização de cortes histológicos, feitura e coloração das lâminas. É fundamental que se tenha um serviço de confiança que possibilite uma correlação cito-histológica e colposcópica para o diagnóstico e tratamento adequados.
Colposcopia
A Colposcopia é um método diagnóstico utilizado para observar o Trato Genital Inferior por meio de um Colposcópio.
É fundamental sabermos a anatomia e a histologia do Trato Genital Inferior, para que possamos identificar os achados colposcópicos.
Existem diversos tipos de colposcópios de qualidade, porém, o mais importante é que o médico esteja habilitado e tenha total domínio da aparelhagem utilizada.
Ao iniciar o procedimento, é importante realizar uma anamnese dirigida e objetiva, e avaliar os exames anteriores caso estejam disponíveis.
Após a colocação do espéculo vaginal tipo Collins, faz-se a aplicação de soro fisiológico a 0,9% para limpeza das secreções e melhor visualização dos epitélios e sua vascularização. A utilização do filtro verde faz com que os vasos se tornem escuros, facilitando o seu estudo. A seguir, faz-se a embebição com solução de ácido acético a 3% promovendo a visualização e delimitação dos achados colposcópicos normais e anormais. E, finalmente, o teste de Schiller ou do Iodo, irá identificar as áreas iodo negativas (anormais). Se necessário, neste momento a biópsia poderá ser realizada. A solução de hipo ou bissulfito a 3% pode ser utilizada para a remoção do iodo, caso passe despercebida alguma alteração colposcópica acetoreagente.
A terminologia deve ser descritiva para que os colposcopistas falem a mesma linguagem, comparem seus resultados, façam o diagnóstico, utilizem a terapêutica adequada e possam publicar suas pesquisas científicas.
Atualmente, utilizamos uma terminologia colposcópica aprovada pela Federation for Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) no XI Congresso Mundial em Barcelona.
Nomenclatura de Aspectos Colposcópicos – Barcelona 2002
- Achados colposcópicos normais:
Epitélio escamoso original
Epitélio glandular
Zona de Transformação
- Achados colposcópicos anormais:
Epitélio acetobranco plano
Epitélio acetobranco denso
Mosaico fino
Mosaico grosseiro
Pontilhado fino
Pontilhado grosseiro
Iodo parcialmente positivo
Iodo-negativo
Vasos atípicos
- Alterações colposcópicas sujestivas de câncer invasivo
- Colposcopia insatisfatória:
Junção escamocolunar não visível
Inflamação grave, atrofia grave, trauma, cérvice não visível
- Miscelânia:
Condiloma
Queratose
Erosão
Inflamação
Atrofia
Deciduose
Pólipo
Nesta classificação, o termo leucoplasia foi substituído por queratose.
Identificar a junção escamocolunar (JEC) é condição obrigatória para classificar a colposcopia como satisfatória.
A Zona de Transformação é a região que vai desde o epitélio escamoso original até o glandular e, pode variar de acordo com a idade da mulher. É nesta região que ocorre a maioria das lesões HPV induzidas.
Passa a ser definido três tipos de Zona de transformação:
- Tipo 1: a zona de transformação é completamente ectocervical e completamente visível, e pode ser pequena ou grande
- Tipo 2: a zona de transformação tem um componente endocervical totalmente visível e pode ter um componente ectocervical que pode ser pequeno ou grande
- Tipo 3: a zona de transformação tem um componente endocervical que não é completamente visível e pode ter um componente ectocervical pequeno ou grande.
Vulvoscopia
Na Vulvoscopia ou Genitoscopia observamos o Monte de Vênus, grandes lábios, sulcos interlabiais, pequenos lábios, clitóris, vestíbulo, região perineal, perianal e sulcos genitocrurais.
A parte mais externa da vulva é recoberta por pele, que histologicamente apresenta folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas. O vestíbulo é recoberto por epitélio estratificado não queratinizado e os pequenos lábios por epitélio estratificado finamente queratinizado.
Inicialmente, fazemos uma observação macroscópica desarmada de toda região e em seguida com o colposcópio.
Aplicamos o ácido acético a 5% na pele e a 3% no vestíbulo, de preferência com borrifador para evitar traumas. Aguardamos de 3 a 5 minutos e observamos os achados vulvoscópicos.
O Azul de Toluidina a 1% ou teste de Collins não precisa ser usado rotineiramente, pois apresenta alto índice de falsos-positivos. Após a sua aplicação, aguardamos 3 minutos e limpamos com ácido acético a 1%. O azul de Toluidina é um corante vital e impregna as regiões alteradas com células ricas em DNA, que estão em processo de divisão celular. Devemos valorizar a coloração azul-real residual em áreas com alterações extensas.
As áreas alteradas ou suspeitas devem ser biopsiadas. A biópsia dirigida com o colposcópio deverá ser realizada sob anestesia local. Para hemostasia devemos ter à disposição gel hemostático ou material de sutura.
Anuscopia
A presença de lesões HPV induzidas no colo, vagina, vulva e/ou região anal confere um maior risco para lesões na região anal e no canal anal.
Este método diagnóstico pode ser realizado em mulheres ou em homens que apresentem fatores de risco ou lesões HPV induzidas.
Em posição ginecológica modificada, ou seja, com as pernas mais altas, para trás e mais abertas, realiza-se criteriosa avaliação das pregas anais e aplica-se anestésico tópico, lidocaína gel a 2% ou lidocaína/prilocaina (EMLA).
Deve-se realizar toque unidigital, a fim de detectar lesões na superfície da mucosa do canal anal.
Para vencer a pressão do esfíncter anal, devemos introduzir o anuscópio com inclinação de 45 graus para baixo e em seguida, retificar o aparelho e completar na introdução.
Retirar o êmbolo e limpar com soro fisiológico 0,9%, para a avaliação da superfície da mucosa e sua vascularização.
Aplica-se solução de ácido acético a 1% ou 2%, e com a ajuda do anuscópio e do êmbolo, fazemos movimentos de vai e vem, sob visão colposcópica.
A avaliação do canal anal se faz, de dentro para fora. Inicia-se pela mucosa anal representada por uma camada de células colunares, a junção escamocolunar (linha denteada) e o epitélio escamoso pluriestratificado não queratinizado que vai até as pregas anais (linha anoperineal), que apresenta epitélio pluriestratificado queratinizado com algumas glândulas.
A realização da biópsia, sob visão colposcópica, pode ou não necessitar de infiltração anestésica. Quanto mais externa, maior sensibilidade dolorosa.
Não há necessidade de utilização do lugol, pois, as células do canal anal e do ânus não apresentam glicogênio no seu citoplasma.
Peniscopia
Na Peniscopia ou Genitoscopia que consiste na avaliação da região genital masculina, avaliamos o pênis, uretra, escroto, púbis, região inguinal, região perineal e perianal.
O paciente pode estar sentado ou em posição de litotomia.
Inicialmente, fazemos uma observação macroscópica desarmada de toda região e em seguida com o colposcópio.
O pênis é envolto por gaze embebida com a solução de ácido acético à 5%, sempre elevando o prepúcio para exposição da glande e da coroa da glande. Aguardamos de 3 a 5 minutos para observação colposcópica.
A aplicação do ácido acético pode ser continuada e ampliada com o uso de um borrifador.
As áreas alteradas ou suspeitas podem ser biopsiadas para estudo anatomopatológico, utilizando as mesmas técnicas da vulvoscopia.
A utilização da solução de azul de toluidina a 1% é um tempo opcional, conforme mencionado anteriormente.
Biologia Molecular
Os métodos moleculares para detecção do HPV são métodos secundários de diagnóstico.
A realização das técnicas clássicas como a citologia cérvico-vaginal, a colposcopia e a biópsia são indispensáveis.
Na prática diária, os métodos mais utilizados para detecção do DNA do HPV são: Reação em Cadeia de Polimerase (PCR), Captura Híbrida e Hibridização in situ.
Reação em cadeia de polimerase:
Método que utiliza a síntese enzimática de DNA, determinando a amplificação específica e exponencial de um determinado fragmento desse ácido nucléico milhares de vezes.
Essa enzima é capaz de sintetizar DNA a partir de uma cópia dessa molécula em reação de aquecimentos e resfriamentos sucessivos.
A presença de primers ou seqüências iniciadoras específicas para um determinado tipo viral permite a amplificação do DNA desejado, mesmo que presente em quantidades ínfimas.
Captura Híbrida
A técnica de captura híbrida fornece a tipagem viral por grupos de alto e baixo riscos e a estimativa da carga viral em determinada amostra.
De fácil execução e específica, utiliza sondas de RNA complementares a áreas específicas do genoma da maioria dos tipos virais descobertos.
Caso existam partículas virais na amostra, os híbridos formados entre o DNA viral e as sondas específicas são capturados na parede do tubo de reação ou na microplaca. Estes estão recobertos por anticorpos específicos marcados com fosfatase alcalina.
A fosfatase alcalina é um substrato quimioluminescente e a emissão da luz é lida por um luminômetro, sendo a intensidade da luz proporcional à quantidade de HPV na amostra.
Podemos realizar a captura híbrida em material colhido com escova ou de fragmentos de biópsia não incluídas em parafina.
Hibridização in situ
Técnica que permite a localização de ácidos nucléicos dentro das células. Da mesma forma que os outros métodos são utilizadas sondas previamente marcadas e projetadas para detectar o tipo viral específico por pareamento. Neste caso, as sondas são marcadas com biotina ou digoxigenina.
Além de detectar o tipo viral e sua localização nas áreas infectadas, possibilita o estudo do estado físico do vírus.
Ele pode estar na forma epissomal ou incorporado ao genoma da célula hospedeira.
As lesões HPV induzidas com padrões de hibridização puntiformes possuem partículas virais incorporadas ao genoma celular.
Este método diagnóstico pode ser utilizado como marcador prognóstico, pois a incorporação de vírus ao genoma da célula pode proporcionar a evolução para a neoplasia invasiva.
A hibridização in situ pode ser realizada em raspados citológicos, fragmentos de biópsia congelados e em material blocado em parafina.
Os temas: Vulvoscopia, Peniscopia e Anuscopia serão apresentados oportunamente de forma mais ampla e abrangente.
Bibliografia
Martins, Nelson Valente. Patologia do trato Genital inferior. São Paulo, editora Roca, 2005.
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