Aspectos Ultra-Sonográficos dos Tumores Metastáticos no Ovário

Por Pires, C.R.; Parra, C.G.; Lombardi, A.; Zanforlin Filho, S.M.; Schmillevitch, J.

Introdução

As neoplasias ovarianas constituem um dos tópicos mais estudados no campo do diagnóstico por imagem em Ginecologia. Tal interesse, justifica-se pela elevada mortalidade que provocam e pela dificuldade do diagnóstico precoce.

Embora seja a terceira neoplasia ginecológica mais frequente, os tumores ovarianos apresentam a maior taxa de mortalidade dentre os processos expansivos do aparelho reprodutor feminino.

O ovário constitui sítio frequente de doença metastática os quais perfazem aproximadamente 5 a 10% do total das neoplasias ovarianas (10,14). As origens primárias mais comuns destes tumores são: trato gastro-intestinal, mama e endométrio.

Frequentemente, tumores metastáticos para o ovário são evidenciados antes mesmo do diagnóstico do tumor primário no tubo digestivo.

As massas ovarianas apresentam grande número de diagnósticos diferenciais à ultra-sonografia. Em estudos prévios, vários autores relataram grande dificuldade em diferenciar tumores ovarianos primários e metastáticos (1,7,11,13) .

Objetivo

Enfatizar o uso do método ultra-sonográfico e da Doppler-sonografia na investigação diagnóstica dos tumores metastáticos para o ovário. Destacamos os tumores primários do trato gastro-intestinal e mama. São evidenciadas as principais características ultra-sonográficas e os achados Doppler-sonográficos mais significativos.

Materiais e Métodos

Revisão atualizada da literatura, correlacionada a casos clínicos avaliados por ultra-sonografia transvaginal e resultados anátomo-patológicos.

Discussão

Os tumores de Krukenberg são neoplasias metastáticas originárias do trato gastro-intestinal. Na década de 60 ( Woodruff e Novak, 1960; Hale, 1968 ) foram propostos critérios histológicos para identificar este tumores, estabelecendo como padrão característico a produção de mucina intracelular, células em anel de sinete e infiltração sarcomatóide difusa do estroma ovariano.

Na avaliação ultra-sonográfica, os tumores de Krukenberg, habitualmente, apresentam grandes dimensões e os diâmetros do órgão invadido podem variar de 6 a 18cm. Comumente, apresentam aspecto sólido, raras vezes, aparência complexa ou multilocular ( 6,7) e quase na totalidade dos casos o acometimento é bilateral.

Na última década, várias publicações apontam exuberante fluxo vascular evidenciado pelo Doppler de amplitudes no interior do ovário acometido. (7) Controversos são os estudos quanto à avaliação Doppler-sonográfica espectral, entretanto, os índices de resistência parecem não refletir com fidedignidade o risco de malignidade.

Em uma série de 16 casos de metastáses de carcinoma gástrico para os ovários, publicados por Choi em 1988(3), foram observados sinais predominantes como ascite, envolvimento ovariano assimétrico e aspecto sólido com raros casos mistos ou císticos. Os tumores ovarianos metastáticos foram observados previamente ao tumor primário em cerca de metade dos casos.

Cho e cols., em 1998 (2) , relataram os achados característicos destes tumores à ultra-sonografia, como massas de grande volume, bem delimitadas, sólidas e ocasionalmente, com múltiplos cistos. Ao color Doppler exibiam fluxo exuberante na porção sólida do tumor, mas não evidenciava sinais de hipervascularização da parede do cisto intratumoral. O Doppler espectral obtido na porção sólida do tumor evidenciou padrão de baixa resistência.

Em nosso serviço diagnóstico, seguimos dois casos de tumores de Krukenberg com confirmação anátomo-patológica após ooforectomia. Em ambos os casos, não havia diagnóstico prévio de tumor do trato gastro-intestinal e as duas pacientes encontravam-se na menacme ( 33 e 45 anos). Pudemos observar as características ultra-sonográficas descritas na literatura tais como importante aumento do órgão e significativo componente sólido.
Verificamos ainda um padrão de distribuição vascular peculiar, o qual consiste na formação de “ninhos” vasculares delimitando no interior da massa sólida, nódulos com vascularização periférica. Tal padrão é observado de forma mais isolada nos disgerminomas (13) ovarianos e miomas uterinos. Ressaltamos que este padrão Doppler-sonográfico necessita novas constatações e estudos mais numerosos para sua utilização no auxílio diagnóstico das massas ovarianas.

Em recente revisão da literatura (5) , todas as metastáses para o ovário do carcinoma mamário constituíam massas sólidas bilaterais ao exame anátomo-patológico e ocorreram em mulheres com estadio IV por ocasião do exame apresentavam hemorragia ou cistos ovarianos benignos concomitantes.

Hann et.al., no ano passado, correlacionou achados ultra-sonográficos e histológicos em mulheres com câncer de mama, que apresentavam massas anexiais. Observou-se que em pacientes com câncer de mama, o risco para desenvolvimento de neoplasia ovariana primária ou secundária está aumentado. Observou ainda que as metástases para ovário eram bilaterais, inicialmente sólidas à ultra-sonografia, tornando-se císticas de acordo com o crescimento tumoral. Na ocasião do diagnóstico ultra-sonográfico estas pacientes apresentavam câncer de mama estadio IV.

Realizamos seguimento ultra-sonográfico transvaginal em duas pacientes com carcinoma ductal infiltrante estadio IV e com metástases ovarianas confirmadas histologicamente. Nos dois casos, ambos os ovários apresentavam-se sólidos com ecogenicidade heterogênea, predominantemente hipoecóica e aumentados de volume. O estudo com Doppler de amplitudes evidenciou reduzido fluxo intra-tumoral e elevados índices de resistência na avaliação espectral.

Conclusões

A visibilização de tumores ovarianos bilaterais com marcante componente sólido de grande volume, com fluxo exuberante no interior da massa, semelhante à “ninhos” vasculares é fortemente sugestivo de tumores metastáticos ovarianos, especialmente os tumores de Krukenberg. Esta revisão evidencia o risco de tumores primários do trato gastro-intestinal em pacientes jovens com massas ovarianas sólidas, particularmente com acometimento bilateral.

Metástases mamárias para o ovário revelam-se frequentemente como massas sólidas bilaterais à ultra-sonografia e são associadas ao estadios avançados da doença por ocasião do exame ultra-sonográfico.
Os aspectos ecográficos das lesões associados ao Doppler constituem um importante método de investigação diagnóstica dos tumores metastáticos ovarianos.

Referências Bibliográficas

1.Brown, D.L.; Doubilet, P.M.; Frates, M.C.; Laing, F.C.; Disalvo, D.N.; Benson, C.B.; Lerner,M.H.; Benign and malignant ovarian masses: selection of the most discriminating gray-scale and Doppler sonographic features. Radiology 1998, 208:103-110.
2.Cho, J.Y.; Seong, C.K.; Kim, S.H.: Krukenberg tumor findings at color and power Doppler US; correlation with findings at CT, MR imagining, and pathology. Acta Radiol. 1998, 39:327-329.
3.Choi, B.I.; Choo, I.W.; Han, M.C.; Kim,; C.W. Sonographic appearance of Krukenberg tumor from gastric carcinoma. Gastrointest Radiol. 1988;13(1):15-8
4.Halbe, H.W.: Câncer de Ovário: Tratamento e prognóstico. Tratado de Ginecologia 2000, 3ºed:p2283.
5.Hann, L.E.; Lui, D.M.; Shi, W.; Bach, A.M.; Castiel, M.: Adnexal masses in women with breast cancer: US findings with clinical and histopathologic correlation. Radiology 2000, 216:242-247.
6.Kauffman, W.M.; Jenkins, J.J.; Helton, K.; Rao, B.N.: Winer-Muram, H.T.; Pratt, C.B.: Imagining features of metastases from colonic adenocarcinoma in adolescents. Pediatr. Radiol. 1995, 25(4):286-8
7.Kim, S.H.; Kim, W.H.; Park, K.J.; Lee, J.K.& Kim, J.S.: CT and MR findings of Krukenberg tumors. Comparison with primary ovarian tumors. JCAT 1996 , 20:393.
8.Klein, E.A.; Rosen, M.H.:Bilateral Krukenberg tumors due to appendiceal mucinous carcinoid. Int.J.Gynecol.Pathol. 1996,15(1):85-8.
9.Kurjak, A.; Kupesic, S.; Breyer, B.; Sparac, V.; Jukic, S.: The assessment of ovarian tumor angiogenesis: What does three dimensional power Doppler add? Ultras.Obstet.Gynecol. 1998, 12:136-146.
10.Kurman, R.J.: Blaunstein’s pathology of the female genital tract. 4º.ed.. New York: Springer-Velag; 1994.
11.Mata, J.M.; Inaraj, A. L.; Rams, A.;Andreu, J.; Donoso, L. & Marcuelo, G.: CT findings in metastatic ovarian tumors from gastrointestinal tract neoplasm ( Krukenberg tumors) Gastrointest.Radiol. 1998,13:242.
12.Megibow, A.J.; Hulinick, D.H.; Bosniak, M.A. & Balthazar, E. J.: Ovarian metastases.Computed tomographic appearances. Radiology 1985,156:161.
13.Robbins,S.L.; Cotran,R.S.: Patologia estrutural e funcional ; 3a.Ed.
14.Rumack, C.M.; Wilson, S.R.; Charboneau, J.W.: Tratado de Ultra-sonografia Diagnóstica 1999; 2º. Ed.
15.Wong, P. C.; et al: Krukenberg tumores of the ovary – ultrastructural, histochemical and immunohistochemical studies of 15 cases. Cancer 1986, 57:751.