Aplicação da Dopplervelocimetria do Ducto Venoso Fetal
Publicado em 2 de June de 2009 - 1,898 visualizações
Por Dr. Antonio Henrique de Moura Poli
O ducto venoso (DV) consiste em uma pequena veia que apresenta uma entrada estreita, ligando o seio umbilical às veias hepáticas e à veia cava inferior (VCI).
Durante a evolução da gestação, observa-se um aumento no comprimento do DV. Até a 23º semana, seu comprimento encontra-se em torno de 7 mm possuindo um diâmetro de entrada de 1mm e um diâmetro de saída por volta de 1,6mm. Entre a 31o e a 40o semanas, o comprimento do DV dobra, chegando a aproximadamente 14mm.
O ducto venoso direciona o sangue oxigenado oriundo da placenta, para o átrio esquerdo através do forame oval, mantendo assim um fluxo sanguíneo adequado no encéfalo e nas artérias coronárias fetal. Acredita-se que aproximadamente 50% do retorno venoso umbilical entre no DV. Com a introdução do estudo Dopplervelocimétrico do DV, inaugurou-se uma nova fase da avaliação fetal durante o período pré-natal.
A distinção do DV em relação aos vasos adjacentes torna-se fácil pelo Doppler colorido devido à velocidade relativamente alta no seu interior, produzindo em geral o fenômeno do Aliasing.
Na Dopplervelocimetria, as medidas mais fiéis são obtidas quando posiciona-se o volume de amostra na porção inicial ou média do DV. A morfologia da onda de velocidade de fluxo (OVF) no ducto venoso é tipicamente bifásica, com um primeiro pico de velocidade que corresponde à sístole ventricular (onda S) e o segundo à diástole ventricular (onda D), sendo seguidos por uma diminuição da velocidade durante a sístole atrial (onda A). Lembramos que a onda D pode ser menos evidente ou até mesmo ausente em 11% das OVFs, e em 3% pode não haver nível mínimo (onda A). Em condições normais, a OVF do DV não apresenta fluxo invertido na fase de contração atrial, ao contrário do observado na OVF da VCI.
O fluxo de sangue no DV, aparentemente depende do estado momentâneo do feto. Verificamos que durante um período de sono tranqüilo, as velocidades de pico sistólica, diastólica e média diminuem de forma expressiva quando comparadas a uma fase de sono ativo. Os movimentos respiratórios aumentam o fluxo sanguíneo no DV, formando OVFs bizarras. Assim sendo, deve-se realizar as medidas com o Doppler durante um período quiescente.
Observamos um aumento da velocidade de pico média no ducto venoso com o decorrer da gestação, passando de 65 cm/s na 18º semana para 75 cm/s próximo ao termo. São propostos inúmeros índices de impedância para avaliar a OVF do ducto venoso. As mais utilizadas são a razão S/A, o índice de velocidade de pico para veia (IVPV = [S-A] / D) e o IP para veias (IPV = [S-A] / velocidade máxima média), sendo que este último não deve ultrapassar 1,15. Foi documentada uma boa correlação entre acidemia fetal e a razão S/A, bem como o IPV.
A regulação do fluxo sanguíneo oxigenado que retorna da placenta para o feto depende da resistência no ducto venoso e na rede vascular hepática bem como do gradiente de pressão entre a veia umbilical (VU) e a pressão venosa central produzida no coração e na VCI, sendo que uma alteração no gradiente de pressão pode alterar o fluxo sanguíneo no ducto venoso. Portanto, com o objetivo de manter o suprimento de oxigênio do feto, este fluxo mantém-se dentro dos limites da normalidade pelo maior tempo possível, mesmo na presença de um comprometimento evidente da circulação umbilical.
Alguns dados indicam que na vigência de condições hipóxicas e de diminuição do fluxo sanguíneo na veia umbilical, ocorre um direcionamento do fluxo de sangue da veia umbilical para o DV. Com isso, observamos uma grande alteração na morfologia da onda A, podendo encontrar-se reduzida, ausente, ou até mesmo invertida. A elevada velocidade sistólica permanece inalterada. A alteração da morfologia da onda A é atribuída ao aumento da pressão diastólica final ventricular e ao comprometimento miocárdico. Atualmente acredita-se que a alteração da onda possa ocorrer também pela dilatação ativa do DV.
Presença de OVFs anormais, foram relatadas em casos de cardiopatia fetal, RCIU grave e anemia fetal. Kiserud no ano de 1994 avaliou o fluxo sanguíneo no DV de 30 fetos com defeito cardíaco, observando que 63% apresentou uma diminuição do fluxo sanguíneo durante a contração atrial (onda A). Fluxo sanguíneo alterado foi mais comumente associado a anomalias de entrada ou saída ventricular.
Oepkes et al., em 1993, avaliou 21 fetos anêmicos antes e após transfusão sanguínea, constatando que as velocidades no ducto venoso são significativamente maiores em fetos anêmicos do que em controles. A razão S/A também foi maior em fetos anêmicos, evidenciando um aumento do retorno venoso e da pré-carga cardíaca, garantindo assim, suprimento de oxigênio adequado para o cérebro fetal na vigência de anemia.
Atualmente, tem sido descrito o papel da Dopplervelocimetria do ducto venoso no rastreamento de anormalidades cromossômicas durante o primeiro trimestre. Murta et col. no ano de 2002, avaliaram a aplicação do Dopplervelocimétrico do ducto venoso, na detecção de aneuploidia no primeiro trimestre de gestação. Foram estudados 372 fetos, sendo que 29 apresentavam anomalias cromossômicas e 343 eram normais. Dos fetos com anomalia cromossômica, a onda A foi ausente ou reversa em 93,1% (n=27). Em apenas 1,7% (n=6) dos fetos normais, a onda A estava alterada, revelando uma especificidade de 98,3%, um valor preditivo positivo de 81,8%, e um valor preditivo negativo de 99,4%, na detecção de aneuploidia fetal no primeiro trimestre.
